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質問
QNo.4039103 高額療養費の計算の仕方　他
質問者：t-rapp 生命保険の見直しにあたり公的な部分から勉強している主婦です。
その中、高額療養費の計算の仕方で、以下（月をまたいだケース）の場合幾らの還付金があるのか解らないため教えてください。
【ケース１】
総医療費　２００万
入院期間　４月１６日〜５月１５日　１入院完了とする
限度額適用認定証提示あり
標準報酬月額　５３円万以上

【ケース２】
総医療費　４０万
入院期間　４月１６日〜５月３０日
　（内訳）４月分　　１０万
　　　　　５月分　　３０万
限度額適用認定証　なし
標準報酬月額　５３万以上

　＊いずれの場合も総医療費は窓口支払３割り負担分ではない

２、高額医療療養費は処方された薬代は合算できるのでしょうか？
また大学病院で入院した場合、退院するまでは入院中は院内で処方されますが、退院後通院などで院外処方箋された場合はどうなるのでしょうか？

３、尚、法定部分とは別に会社からの療養給付もあるので最終的な自己負担限度額は５０００円＋（×１％）分になるようです。
認定証を提示した場合としなかった場合の流れなど複雑ですね。
でも、ここをしっかり理解してから医療保険の選択と日額を５千円にするか１万円必要か、また日数は６０日か１２０日か決めたいと思います。（主人＆私　４７歳　　　子供　１８歳　１６歳）

１〜３までどうぞ宜しくお願い致します。
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質問投稿日時：
08/05/21 14:56
この質問に対する回答は締め切られました。
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回答
ANo.8 NO3＆NO5＆NO7です。領収書の参考URLを忘れてました。
回答者：ijnnenhhh
種類：アドバイス
どんな人：一般人
自信：参考意見
回答日時：
08/05/22 21:57
参考URL： ​http://www.ideafour.org/oohuna-4-1.htm​
この回答へのお礼ご親切に領収書の参考ＵＲＬをありがとうございました。
プリントアウトしましたのでじっくり勉強させていただきます。
実際目にしてみるとそういう事かと非常に解り易いです。

今回この時期に保険の見直しをしたことによって本当によい勉強を
させていただきました。
計算式もようやく理解できクリアーになり感謝しております。

同月内のみでの入院なら還付金があるのに、月をまたいだ入院は不運にも還付金が全く出ない場合もあるのですね。
保険の落とし穴とでもいうのでしょうか・・・
大変勉強になりました。
貯金をするに限りますね。

回答
ANo.7 何度もすみません。

１５００００＋（総医療費ー５０００００）×１％という式は社会保険診療分の自己負担限度額です。食事代や差額ベッド代については社会保険診療外なので一切この式には含まれません。

食事代や差額ベッド代等は別途かかります。「総医療費」というのはあくまで社会保険診療分の総医療費のことを指して説明してきました。そういう前提でのご質問だと思いこんでいたので、そのあたりを省略して説明し、混乱させましたね。すみません。

ここでいう総医療費というのは前回の例でいうところの100万円（食事代や差額ベッド代は含まない）となります。30万円ではありません。この式の意味は、総医療費50万円まで（つまり3割負担で15万円まで）は3割負担してください。総医療費50万円を超えたら、あとは総医療費の１％だけ負担してくださいという意味なんです。ですから、この式に100万円を代入すると、15万5千円となります。そして、しつこいようですが、これに食事代や差額ベット代が別途かかります。

そして、実際には健保組合の付加給付があるから質問者さんが最終的に支払うのは14,834円の負担ですみますと書きましたが、これも食事代や差額ベッド代は保険外なのでその分はご自身で負担することになります。

高額療養費を計算する時は、社会保険診療分と自費診療分は必ず分けて計算します。実際の領収書を参考URLに載せてますので参考にしてください。


総医療費という言葉を使ってしまったので、誤解を招いてしまいご迷惑をおかけしましたね。私も勉強になりました。
回答者：ijnnenhhh
種類：アドバイス
どんな人：一般人
自信：参考意見
回答日時：
08/05/22 21:53
この回答へのお礼この回答にお礼をつける(質問者のみ)

回答
ANo.6 ＮＯ．１＆２＆４です。
この質問において私は、総医療費をすべて保険適用と考えています。

役所の方が言うのは、病院の領収証には保険適用分と保険外分が合計されているので、領収金額＝高額療養費の算定金額ではないと言っているわけです。だから、保険適用分の金額を算出してから高額療養費を考えると言うわけです。
別に混乱することはありません。ＮＯ．１に書いた基本ルールのとおりです。ただし、院外処方せんで薬局で調剤をした料金については、処方せんを発行した病院などの医療費と合算できるケースが多いようです。これは、私にとっても勉強になりました。もっとも、保険組合ではレセプトというものがあるので、高額該当かどうかは比較的容易に判定できます。
回答者：masuling21
種類：アドバイス
どんな人：一般人
自信：参考意見
回答日時：
08/05/22 21:22
この回答へのお礼ＮＯ．１＆２＆４様

なるほどやっとお二人の方に説明していただきやっとわかりました。
今まで給料明細と一緒にくる保険組合のレセプトを
よく見たこともありませんでしたがこれを機会にじっくり
読んでみようと思います。
ようやく理解しかかると昨日私が質問したの内容がいかに的外れな
ものか失笑致しました。
お礼申し上げます。

回答
ANo.5 再びNO3です。
4月の総医療費が100万円の場合、通常患者さんは3割負担の30万円の現金を用意しなければいけません。そして、その後高額療養費の申請を健保組合にすることによって、14万5千円が患者さんに還付されます。つまり最終的には15万5千円を支払ったことになります。これが認定証を提示しない場合の通常の高額療養費請求から還付までの流れです。

しかし、30万円の現金を退院時に用意するのは大変だという方は、前もって限度額適用認定証をもらっておき提示することによって、退院時にその高額療養費として還付されるはずの14万5千円を30万円から差し引いた金額＝15万5千円だけを支払えば良いということになります。ですから、お礼欄にある1万円の還付というのはありません。

実際には、15万5千円に食事代などその他別途かかりますので、個室でなくてももう数万円用意しておく必要がありますが、これでも3割負担である30万円＋αを直接払うよりはかなり楽だと思います。


質問者さんの場合は総医療費100万円であっても、最終的には、健保組合から残りの付加給付14万166円？が支給されるはずなので、実際には14,834円の負担ですみます。かなり恵まれていると思います。

＞現在の初診料のしくみもそうですが、うーんなんだか額が大きくなるととても痛いです。みなさん何ともないのでしょうか？

私は認定証の制度がない頃に2ヶ月連続60万円近く支払わなければいけないことがありましたが、認定証があれば月々10万強だったかと思うとかなりましになったなーと思います。普段は何も考えてませんが、入院すると本当にお金が必要だと実感しますね。







説明の仕方が下手なので、誤解を招いたかもしれません。
回答者：ijnnenhhh
種類：回答
どんな人：一般人
自信：参考意見
回答日時：
08/05/22 11:21
この回答へのお礼重ねてありがとうございます。

私も昨日あれからまた調べなおし、↑上のように理解を致しましたが、
実は今日、市の健康保険課に問い合わせをしてみたのですね。
そうしましたろこと下記のような説明を受けました。

１５００００＋（総医療費ー５０００００）×１％

この「医療費」とは７割部分は除いた３割負担部分をもとに算定するもので、病院から出されるレセプトには［一部負担金］ｏｒ［患者負担額］と表示されているそうです。そこから更に食事代や差額ベット代などを差し引いた金額から５０万を引き、その金額が１５万を超えた部分は１％を負担、それに自己負担３割部分の１５万を加算した金額が自己負担限度額になる。　あくまでも３割負担の部分に対しての療養費になるとこのことでなにやら整理しかけた頭がまた混乱してしまいました。

ということは
総額医療が１００万の３割負担は３０万。３０万から諸々対象外を差し引き、そこから５０万はひけないのでこの場合で認定証を提示した場合は、３割自己負担限度の１５万を窓口で支払い還付金はなしということなのでしょうか。

「総医療費」という言葉の定義がよくわからなくなりました。

幸いな事にこれまでお産以外では家族の中で大病もなく、１万円より大きな金額がかかった事もないので複雑な領収書等見た事がありません。
でもこれからはそうもいきそうにない年齢です。

この度みなさんにご親切におしえていただき本当に良い機会になりました。

回答
ANo.4 ＮＯ．１＆２です。
限度額適用認定証を提示してもしなくても、患者の負担額は最終的に同じです。
１ヶ月（１日から月末まで）の総医療費１００万円の場合、
提示すると、病院に１５５０００円支払ったら、あとは負担がなくなります。
提示しないと、病院に３０万円支払、その後、健保組合に申請して１４万５千円（３０万円-１５万５千円）を還付（正確には支給）してもらいます。
お金を寝かせておける人なら、限度額適用認定証がなくても十分対応できます。

質問者さんの場合、公的医療については、健保組合の付加給付が充実しているので、民間の保険でカバーすべきは、保険適用でない費用です。
いちばん大きいのが、差額ベッド料金です。１日１万円で３０日入院したら３０万円ですから、これを何とか補填できるように考えると良いと思います。
回答者：masuling21
種類：アドバイス
どんな人：一般人
自信：自信あり
回答日時：
08/05/22 08:55
この回答へのお礼差額ベット代で３０万ですか！
やはり一番あるべきものは現金ですね。
保険の見直しもそうですが、貯蓄を考え直さねばならないと思いました。寝かせておけるお金が欲しいですがこれから６年間は人生最大で
教育費がかさみそうな時期に突入です。

ありがとうございました。

回答
ANo.3 こんにちわ。
1.【ケース１】は4月分5月分それぞれの金額により決まりますので、その金額をそれぞれ高額療養費（上位所得者）の計算式に当てはめると分かります。

仮に4月の総医療費が100万円だとすると、4月の高額療養費＝{30万円（4月医療費100万の3割）−15万円}×29/30＝14万5千円の還付です。


ですが、限度額適用認定証を提示されるのであればNO1の方のおっしゃるように還付ではなく病院窓口で清算されますので、病院で支払うのは上記金額を引いた残りの額となります。

【ケース２】は自己負担額（3割負担）が15万円未満ですので上位所得者の場合高額療養費は支給されません。

2.院外処方の場合、政管健保(社会保険事務所)であれば処方した病院の分と合算されます。健保組合の場合、合算できるところもありますが対応はまちまちですので健保組合にご確認下さい。

3.最終的な自己負担限度額が５０００円＋（×１％）であれば、通常の医療費の心配は少ないようですので、先進医療など保険が効かない場合や、所得保障などに備えて検討されてはどうでしょうか？（←素人考えです。）
回答者：ijnnenhhh
種類：アドバイス
どんな人：一般人
自信：参考意見
回答日時：
08/05/21 18:18
参考URL： ​http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu06.htm​
この回答へのお礼ありがとうございます。

＞仮に4月の総医療費が100万円だとすると、4月の高額療養費＝{30万円（4月医療費100万の3割）−15万円}×29/30＝14万5千円の還付です。

つまり↑の時、認定証を提示した場合の窓口での支払いが１５５０００円（自己負担限度額）で還付金が１４５０００円なので３ヶ月後に戻るのは１万円ということですね。
そして５月も同様に１００万だった場合、同じく１万円の還付金のみ。
そうすると例えば
４月１日〜４月３０日（同一暦）の３０日間入院で１００万かかった時、認定証提示して窓口で支払うのは１５５０００円（自己負担限度額）の１回のみで還付は１万円ですっきり退院。
現在の初診料のしくみもそうですが、うーんなんだか額が大きくなるととても痛いです。みなさん何ともないのでしょうか？

＞院外処方の場合、政管健保(社会保険事務所)であれば処方した病院の分と合算されます

健保に確認してみます。

回答
ANo.2 ＮＯ．１です。訂正をいたします。
上位所得者の方の場合ですので、ケース２は高額療養費に該当しませんね。
回答者：masuling21
種類：回答
どんな人：一般人
自信：参考意見
回答日時：
08/05/21 16:31
参考URL： ​http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/nedan/20070330ik0c.htm​
この回答へのお礼ありがとうございます。
やはり該当しないのですね。
緊急でない場合は入院する日も考えないといけないですね。

回答
ANo.1 【ケース１】
限度額適用認定証提示ありだと還付金はないです。自己負担を限度額まで支払って完結です。もっとも、歴月の計算ですので、4月分と5月分の医療費がわからないと、どうにもなりません。
【ケース２】
5月分だけ高額量寮費に該当して、申請により還付があるでしょう。4月分は3割負担で3万円ですから、上位所得者の方は高額療養費に該当しません。

2．院内は薬を含めた医療費になるのに対し、院外処方は病院と薬局を別に計算します。院外処方で高額療養費というのは、ほとんど該当しないと思われます。なお、入院と外来は別計算です。

基本ルールとして、月初めから月末までの計算、保険適用分のみであること。入院と外来は別計算、院外薬局も別計算となります。簡単に言えば、レセプト1枚ごとに判断するというわけです。
回答者：masuling21
種類：アドバイス
どんな人：一般人
自信：参考意見
回答日時：
08/05/21 16:00
この回答へのお礼この回答にお礼をつける(質問者のみ)
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